Tratamento

        A primeira decisão a ser tomada nestes pacientes, no serviço de emergência é a necessidade ou não de reposição volêmica intravenosa. A alteração de turgor da pele e alteração ortostática de pressão arterial indicam perda de mais de 10% da volemia e é indicativa de reposição endovenosa preferencialmente com solução fisiológica a 0,9%.

       A reposição de potássio só deve ser realizada se débito urinário adequado e hipocalemia. Em pacientes com obstrução gastrointestinal ou íleo paralítico com distensão gástrica podem beneficiar-se do uso de sonda nasogástrica. Já pacientes com incapacidade de alimentar-se ou ingerir líquidos por via oral, com doenças crônicas debilitantes como diabetes e insuficiência cardíaca, refratariedade dos vômitos ao tratamento farmacológico e desidratação grave têm indicação de hospitalização.

       A recomendação dietética para estes pacientes é de preferencialmente dieta com líquidos, pois esta leva a esvaziamento gástrico mais rápido, preferencialmente orienta-se o paciente a fazer refeições mais frequentes e em quantidade menor, evita-se dieta rica em gorduras, pois estas são potentes inibidoras do esvaziamento gástrico. Controle adequado de glicemia em diabéticos melhora a disfunção autonômica e pode melhorar quadro de náuseas e vômitos.

       Existem duas categorias principais de medicações para o manejo destes pacientes, que são os pró-cinéticos e os antieméticos.

       As medicações pró-cinéticas são uma das classes mais utilizada para tratamento de náuseas e vômitos. No Brasil, a mais conhecida é a metoclorpramida que age via receptor serotoninérgico 5HT-4 e via receptor dopaminérgico D2 antagonizando seus efeitos. O grande problema da medicação são seus efeitos colaterais, que ocorrem em até 20% dos pacientes, entre eles agitação, nervosismo, tonturas, distonias e raramente discinesia tardia, mas  embora pouco citada na literatura internacional, a experiência com a medicação em nosso país é satisfatória. A dose habitual é de 10-30 mg a cada seis horas, com doses de 30 mg ou mais a cada seis horas são utilizadas em pacientes com vômitos de difícil controle pós-quimioterapia. Quando usada via endovenosa, a medicação deve ser infundida lentamente, usualmente em 15 ou mais minutos para evitar efeitos colaterais. Outras medicações pró-cinéticas incluem a domperidona e a bromoprida. A eficácia das drogas para quadros de gastroparesia é comparável a da metoclorpramida e a dose habitual de ambas as medicações é de 10 mg três a quatro vezes ao dia.

       Em pacientes com gastroparesia, em particular diabéticos, tem sido descrito com sucesso o uso de macrolídeos, neste caso  o mais estudado é a eritromicina, a medicação age em receptores de motilidade no trato gastrointestinal acelerando o esvaziamento. A dose endovenosa é de 3mg/Kg a cada oito horas seguida de dose oral de 250 mg a cada oito horas.

        Outra opção para tratamento são as medicações com ação em sistema nervoso central através de receptores muscarínicos, colinérgicos, histaminérgicos, dopaminérgicos e serotoninérgicos. A proclorperazina em particular parece ser eficiente, mas é pouco utilizada devido a efeitos colaterais extrapiramidais e centrais, além do risco de hipotensão, mas é uma opção a ser considerada em casos refratários. Outras fenotiazidas são descritas como úteis para tratamento de náuseas e vômitos como a clorpromazina, proclorferazina e a prometazina. As doses habituais são de 10 mg a cada seis horas. Já as butirofenonas como haloperidol, embora tenham uso descrito para este fim são pouco eficazes e com muitos efeitos colaterais.

        Em pacientes com distúrbios vestibulares, a difenidramina e a meziciclina são particularmente úteis, embora possam ser usados em outras circunstâncias como uremia ou gastroenterites. A dose de difenidramina é de 10-50 mg EV a cada seis horas em dose máxima de 300 mg ao dia, ou por via oral 50-100 mg a cada seis/oito horas.

        As medicações que atuam nos receptores serotoninérgicos são atualmente as mais eficazes e utilizadas mundialmente para tratamento de vômitos, em particular em pacientes em quimioterapia. Estas medicações agem em receptores 5HT-3 que agem na região postrema do cérebro. Entre as medicações desta classe temos ondasentron, granisetron e dolasetron. A dose usual do ondasetron é de 8-16 mg endovenoso ou via oral a cada 8-12 horas, a eficácia das diferentes drogas desta classe parece ser similar.

        Em pacientes que apresentam componente psicológico significativo, o uso de sedativos como benzodiazepínicos é descrito com sucesso. Em casos crônicos de náusea e vômitos sem alterações orgânicas detectadas o uso de pequenas doses de antidepressivos podem ser úteis.