O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a história do paciente durante a permanência do paciente no hospital. Suas finalidades principais são de comunicação entre profissionais, pesquisa, auditoria e contabilidade.
Esse prontuário mostra todos os procedimentos, evolução, anotações utilizadas durante a permanência do paciente no hospital ou clínica. O fechamento desse documento só e feito quando o paciente não precisa de observação hospitalar (alta hospitalar), em caso de fuga do paciente (alta por evasão), falecimento do paciente (alta por óbito) e pedido da família (alta a pedido). A alta só pode ser expedida pelo médico.
É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clínica ou similar, devendo fornecer explicações sobre o estado do paciente, salvo quando ocasionar risco para o paciente ou terceiros.
Foram mostrados alguns termos técnicos usados para a compreensão do prontuário do paciente. O horário da anotação dos procedimentos é identificado por cores diferentes, onde anotações realizadas de 7hs às 19hs são escritas de cor azul ou preta e as realizadas de 19hs as 7hs são escritas na cor vermelha.